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“极限保肛”:广州泰和成功为超低位直肠癌患者施行保肛手术

发布时间:2022-10-24点击率:

近期,广州泰和肿瘤医院的外科团队实施了一例高难度的复杂手术,成功为一位放化疗后的晚期超低位直肠癌患者进行“极限保肛”。

2022 年 5 月,年近六旬的 Z 先生因“大便习惯改变 4 年余,解血便 2 年,加重半年”到当地医院就诊。经肠镜检查发现直肠肿瘤,且肿瘤下缘至肛门边缘的距离仅有 2 cm,属于超低位直肠癌。在临床上,这个距离往往被视为保肛手术的“禁区”。

为寻求后续治疗,Z 先生曾到国内一家知名医院就诊,外院专家认为:其肿瘤位置低,离肛门太近,如行手术治疗,只能切除肛门。而一旦保不住肛门,则需在腹壁上造口,做人工肛门,俗称“背粪袋”,这会对患者的生活质量及社会交往带来极大的影响。

要想“保命”,就不能“保肛”吗?Z 先生进退维谷,但仍不愿放弃。经亲友介绍,他慕名来到广州泰和肿瘤医院。

Z 先生入院后,广州泰和肿瘤医院的外科团队为其进行了全面的检查。据肠镜、PET/CT、MR 等多项影像学检查及病理活检结果,确诊为直肠中分化腺癌,T4N2bM0 IIIC 期,属于晚期超低位直肠癌。

为帮助 Z 先生实现“肿瘤切除 + 保肛”之一两全其美的心愿,我院外科团队联合影像科、病理科、内镜中心、放疗科、麻醉科、肿瘤内科等多学科团队进行了会诊。结合患者强烈的“保肛”意愿,专家们决定采用国际先进的治疗方案:在术前按最新国际指南进行规范的新辅助治疗,缩小肿瘤,为保肛手术创造条件。

经过 3 个周期的化疗后,Z 先生的肿瘤缩小了,肿瘤下缘至肛门边缘的距离有所增加,由 2 cm 增至 2.8 - 3.0 cm。继而,放疗团队采用先进的旋转容积调强放疗技术为患者进行治疗,效果明显,其肿瘤从原来占肠腔的 2/3 大小缩小至 1/3、距肛门边缘的距离最终变为 3.5 cm、直肠右前方的转移灶亦从 3.1 cm × 2.8 cm缩小至 2.5 cm × 2.2 cm。总而言之,相较于治疗前,化疗 + 放疗的治疗后其肿瘤的病变范围明显缩小了,多个可疑转移淋巴结亦缩小或消失。


▲ 患者接受化疗和放疗前后的病灶变化,可见明显的治疗效果


然而,保肛手术亦充满了挑战。从患者的客观条件来看,存在诸多难点:① 肿瘤距肛门近,保肛难度高。肿瘤位置每低 1 cm,保肛难度将成倍增加1;② 放化疗后,肿瘤仍占据直肠肠腔的 1/3;③ 放化疗后,组织水肿严重,术中易出血;④ 虽然经过之前的治疗使得肿瘤的病变范围有所缩小,但是眼前的肿瘤侵犯范围仍相当广,包括前列腺、精囊腺和部分肛提肌,都是需要切除的范围。

从手术本身的技术难度来看,腹腔镜下的 ISR 术(intersphincteric resection,全称为“经肛门内括约肌间切除术”)1 及腔镜下的改良 Bacon 术(全称为“结肠经肛门拖出吻合术”)2 均为腔镜直肠癌手术中的顶级难度技术,有助于实现“极限”保肛。其中,ISR 术的难度更大,尤其是在患者骨盆狭窄的情况下,对医生的技术要求更高。

经充分评估,广州泰和肿瘤医院的外科团队决定迎难而上。中秋节前夕,消化疾病专科主任谭友春携手泌尿外科专家郭泽雄等,共同为 Z 先生实施高难度的晚期直肠癌手术,即“腹腔镜下的 ISR 术 + 改良 Bacon 术 + 前列腺切除术 + 精囊腺切除术 + 部分肛提肌切除术”。


▲ 图为谭友春(左一)、郭泽雄(右一)及青年医师张琴(居中)


最终,这台高难度的手术在各个临床科室的密切配合下得以顺利完成,在保留肛门外括约肌的同时,亦保留了部分内括约肌,尽可能地保护肛门功能。患者在术中的各项指征总体平稳,术后亦平稳苏醒。次日即开始进食,未出现尿瘘等并发症,体现了我院麻醉团队与外科团队的精湛技术。在护理团队的精心照料下,患者恢复良好,术后第 7 天即出院,其腹壁上仅留下几个 1-2 cm 的小疤痕。

术后的病理结果则显示:切除的标本包膜完整,上下切缘及周围切缘实现了无癌细胞的干净切除。这意味着患者的病灶被彻底切除了。


▲ 患者为我院的医护团队送上锦旗


谭友春主任对肝脏、胆道、胰腺、脾、腹膜后肿瘤、胃肠等良恶性疾病均有丰富的临床经验。据谭主任介绍,在直肠癌的治疗中,广州泰和肿瘤医院既可施行“腹腔镜下的 ISR 术、改良 Bacon 术及侧方淋巴结清扫3”这 3 项高难度手术,亦擅长腔镜胰十二指肠切除及血管吻合技术。

目前,我院能实现多种高难度类型的直肠肿瘤的治疗,如:① 肿瘤距肛门 3-5 cm的保肛手术;② 直肠类癌;③ 直肠间质瘤;④ 外伤性直肠阴道瘘;⑤ 外伤性直肠狭窄;⑥ 直肠血管瘤;⑦ 先天性巨结肠等;⑧为直肠癌手术失败之后发生吻合口狭窄、吻合口瘘、或直肠阴道瘘的患者,进行再次保肛手术。

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