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乳腺癌的早期诊断及治疗

乳腺癌的流行病学特征

乳腺癌极为常见,根据世界卫生组织的统计,乳腺癌发病率排在恶性肿瘤的第三位,居女性恶性肿瘤的首位。全球乳腺癌发病率自 20 世纪 70 年代末开始一直呈上升趋势,全球每年新发乳腺癌 208.8 万,死亡约 62.7 万。中国虽不是乳腺癌的高发国家,但也不宜乐观。

国家癌症中心 2019 年中国最新癌症报告显示,中国乳腺癌每年新发病例约为 30.4 万,占女性癌症发病率的 17.1% ,乳腺癌已成为当前社会的重大公共卫生问题,严重威胁中国女性的生命健康。


乳腺癌的发病率在 30 岁后随年龄增长迅速上升,于 55 岁年龄组达到高峰,而后随年龄增长下降。有研究显示:乳腺癌的中位发病年龄为 48 岁, 81.4% 的乳腺癌患者年龄集中在 36~65 岁之间。随着对乳腺癌生物学行为的不断了解,以及新的药物和治疗方法的不断发展,作为女性肿瘤第一杀手的乳腺癌正逐渐获得控制。

20 世纪 90 年代全球乳腺癌死亡率呈现出下降趋势。成功的经验主要在两方面:一是通过筛查等措施早期发现乳腺癌,早诊早治;二是乳腺癌综合治疗的进步与规范化应用,提高疗效。乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。因此扩大乳腺癌的筛查及早诊早治,对降低我国乳腺癌的死亡率具有重要意义。

早期诊断的意义

乳腺癌的早期诊断是指在乳腺癌尚处于早期阶段 ( I/II 期) ,通过自查、乳腺筛查、临床体检、影像检查及其他检查等手段将其检出。乳腺癌早期往往没有明显的症状。

大多数情况下,患者也感觉不到任何不适,既不疼有时也不容易摸出来,只有通过影像学检查才能发现。而乳腺癌的预后与临床分期密切相关,发现越早、分期越早,预后越好。相当一部分早期乳腺癌能获得治愈,文献报道,在规范治疗下,小于 2cm 的 I 期乳腺癌 5 年生存率在 95% 以上,这些患者 20 年后大部分 (79%) 依然无病生存,而 IV 期患者 5 年生存率不足 20% 。

世界卫生组织 (WHO) 已明确将早期乳腺癌列为可治愈性疾病,早诊早治是提高乳腺癌治愈率的最佳途径。早期诊断不仅能降低乳腺癌的死亡风险,还能降低治疗代价,避免乳腺切除及腋窝淋巴结清扫,治疗后乳房外观,上肢功能及全身状况更接近健康状态。总而言之:早期诊断可以提高生存率、改善生活质量、降低医疗成本。


筛查的定义及方法

筛查是针对无症状人群的一种人群防癌措施。筛查分为机会性筛查和群体筛查。机会性筛查是妇女个体主动或自愿到医疗机构进行相关检查;群体筛查 (普查) 是社区或单位有组织地为适龄妇女提供乳腺检查。乳腺癌的形成是一个漫长的过程,1 个肿瘤细胞长成 0.5~1 厘米的肿块,需要约 6 年时间。因此定期做乳腺癌筛查,能有效的预防乳腺癌。近半个世纪以来,世界各国的多项研究已证实,乳腺癌筛查是提高早期诊断率、生存率及生存质量的最有效的方法。

我国女性乳腺癌的发病高峰年龄为 45~59 岁。中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范建议:一般人群妇女从 40 岁开始接受每 1~2 年 1 次的乳腺筛查,以乳腺 X 线钼靶检查为主, 致密型乳腺建议联合乳腺彩超检查;高危人群 (有乳腺癌家族史及明显乳腺癌遗传倾向、乳腺不典型增生或小叶原位癌、胸壁放疗史) 的乳腺筛查年龄可提早到 35 岁,每 0.5~1 年 1 次,可考虑做乳腺 MRI 。

乳腺自我检查并不能提高乳腺癌早期检出率和降低死亡率。但由于可提高女性的防癌意识、可望在相对早期阶段发现肿瘤,故仍鼓励医务工作者向女性传授每月 1 次乳腺自我检查的方法,建议绝经前妇女应选择月经来潮后 7~14 天进行自我检查。

自查方法及要领:

一看 (对镜自照) :面对镜子,两手叉腰,然后再将双臂高举过头,观察乳房的外观、形状及对称性。重点注意是否存在可能由乳腺癌导致的变化:一侧乳房不对称隆起样改变、乳头或皮肤凹陷、皮肤橘皮样变、乳头乳晕湿疹样变或覆盖鳞屑、乳头溢液、皮肤红肿等。

二触 (触摸乳房) :平卧,淋浴时可站立,四指或三指 (可不用小拇指) 并拢,用指端掌面轻轻滑动按压检查乳房各部位是否有肿块或其他变化。按顺时针或其他顺序全面检查乳晕区、乳房及腋窝,检查乳头和疑似包块时用大拇指和食指指端轻轻挤捏。重点注意是否存在可疑包块、乳头溢液等。自查发现可疑病变、出现症状或筛查发现病变应及时到乳腺专科就诊。

乳腺癌的临床表现

早期乳腺癌往往不具备典型的症状和体征,不易引起重视,往往通过体检或乳腺癌筛查发现。

病程体征:

乳腺肿块。大多数为无痛性肿块,仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛,多为单发,质硬,边缘不规则,表面欠光滑。

乳头溢液。非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液,或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者,称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多,常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查,若伴有乳腺肿块更应重视。

皮肤改变。出现酒窝征橘皮样改变皮肤卫星结节,大多是中晚期乳腺癌的表现。

乳头回缩、乳晕异常。乳头湿疹样癌,即乳腺Paget’s病,表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛等。

腋窝淋巴结肿大。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大,肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展,淋巴结逐渐融合,并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。

乳腺癌的检查

影像学检查:包括乳腺彩超、 X 线钼靶、磁共振检查 (MRI) 等,兼具筛查和诊断作用彩超具有准确率高、价廉、能进行定位活检、无辐射等优点,逐渐增多的研究显示彩超可能更适合中国人筛查,但存在检查报告的同质化不足等缺点。X 线钼靶作为筛查手段已被大量研究证实能降低乳腺癌死亡率,有轻度辐射,对致密型乳腺效果欠佳。MRI 诊断准确率高但价格昂贵,一般作为彩超或钼靶发现有疑问时的后续检查选择。

活检与病理学检查:乳腺癌的最终诊断是活检取得的组织病理检查,临床查体和影像学检查有恶性倾向或 BI—RADS 分级 ≥4 级,是需要活检的明确指征。活检的方式包括穿刺活检和手术切除活检,均为微创,无证据表明活检会导致肿瘤扩散。


早期乳腺癌的诊断

早期乳腺癌多数是自己无意中发现乳腺肿块来医院就诊的,少数是通过定期体检或筛查发现乳腺肿物或可疑病变。乳腺专科医生结合患者的病史、体征,以及影像学检查,包括乳腺 X 线钼靶、彩超以及乳腺磁共振检查 (MRI) ,了解乳腺病变的部位、范围、与周围组织的关系,并进行活体组织检查(简称“活检”)以明确病理诊断。对可触及的肿块也可采用针吸活检或手术切除活检以明确诊断。

早期乳腺癌的治疗

包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗在内的个体化综合治疗是现代乳腺癌规范化治疗的基本原则。、

治疗手段:

手术:手术在乳腺癌的诊断、分期和综合治疗中发挥着重要作用。保乳术、前哨淋巴结活检术是早期乳腺癌的标准规范化术式。保乳术主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者。其适应症是:临床期、部分 Ⅱ – Ⅲ 期的乳腺癌,肿瘤大小属于 T1 T2 分期,且乳房有适当体积,肿瘤与乳房体积比例适当,术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。对于多灶性乳腺癌 (同一个象限的多个病灶) ,也可尝试进行保乳手术。腋窝淋巴结的处理:腋窝淋巴结临床阴性者行前哨淋巴结活检术,根据活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术;腋窝淋巴结临床阳性者直接行腋窝淋巴结清扫。

放疗:放疗是利用放射线破坏癌细胞的生长、繁殖,达到控制和消灭癌细胞的作用。放疗和手术一样是局部治疗手段,目的主要是减少局部复发。保乳手术后的辅助放疗是保乳治疗的一部分,原则上接受保留乳房手术的患者均需要接受放射治疗。但是对于一些满足特定条件的患者,如年龄 65 岁以上,肿块不超过 2cm,激素受体阳性,切缘阴性且可以接受规范内分泌治疗的患者,可以考虑豁免放疗。无辅助化疗指征的患者术后放疗建议在术后 48 周内进行,接受辅助化疗的患者应在末次化疗后 24 周内开始放疗。

化疗:化学药物可通过口服、静脉用药或者肌肉注射等途径进入血液,并作用于全身的肿瘤细胞,直接杀死肿瘤细胞或阻止其分裂增殖而发挥抗肿瘤作用。化疗的目的主要是减少远处转移。是否需要化疗取决于病人的年龄、病理及分期。

内分泌治疗:术后病理结果显示 ER (+) 的患者可与放疗同时或放疗后开始内分泌治疗。激素依赖型乳腺癌的生长需要在体内雌激素的刺激下才能生长。三苯氧胺能阻断雌激素的作用,主要用于绝经前乳腺癌患者。绝经后乳腺癌可用芳香化酶抑制剂替代三苯氧胺,或者在口服三苯氧胺 2 年或更长时间后改用芳香化酶抑制剂。

分子靶向治疗:约四分之一的乳腺癌患者癌细胞表面富含一种传递生长信号的分子 Her-2) ,如能阻断 Her-2 的功能就能抑制肿瘤的增殖。针对 Her-2 的单抗药物有曲妥珠单抗和帕妥珠单抗。Her-2 高表达的乳腺癌患者,手术后使用曲妥珠单抗联合化疗能够降低肿瘤的复发率。

乳腺癌的预防

乳腺癌的病因目前尚不完全清楚,乳腺癌的危险因素包括:初潮早、高龄第一胎或者从未生育、有乳腺癌史或者有良性乳腺疾病史、母亲或者姐妹有乳腺癌者、胸部或者乳腺放疗史、乳腺高剂量 X 线照射者、口服雌孕激素和酗酒等。家族性或遗传性乳腺癌占所有乳腺癌的 5%~10% 。目前医学上认为绝大多数的乳腺癌其发病因素与环境毒素和不良生活方式有关。因此改良自身的生活方式就有望降低罹患乳腺癌的风险。


预防措施:

调整好生活节奏,保持心情舒畅。

坚持体育锻炼,积极参加社交活动,避免和减少精神、心理紧张因素,保持心态平和。

养成良好的饮食习惯,注意营养均衡,不要大量摄入脂肪和动物蛋白,控制总热量的摄入,避免肥胖。少食腌、熏、炸、烤食品,增加食用新鲜蔬菜、水果、维生素、胡萝卜素、鱼、豆类制品等。

积极治疗乳腺疾病。

不乱用外源性雌激素。

不长期过量饮酒。

在乳腺癌高危人群中开展药物性预防。美国国立癌症中心开展了三苯氧胺与雷洛昔芬等药物预防乳腺癌的探索性研究。

建议女性朋友了解一些乳腺疾病的科普知识,掌握乳腺自我检查方法,养成定期乳腺自查习惯,积极参加乳腺癌筛查,远离乳腺癌,从自己做起。

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