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肿瘤质子放疗_乳腺导管瘤治疗_广州肿瘤医院

宫颈癌为女性常见恶性肿瘤之一,其全球发病率仅次于乳腺癌、结直肠癌,排在第三位;死亡率仅次于乳腺癌、肺癌及结直肠癌,排在第四位。在发展中国家,其新发病率及死亡率均仅次于乳腺癌,位于第二位。但是,宫颈癌是可防可治的恶性肿瘤,我们完全有理由坦然应对。


宫颈癌的流行病学

世界卫生组织 (WHO) 发布 2018 年全球新发宫颈癌病例约 56.9 万,死亡约 31.1 万,其中 84% 的病例发生在发展中国家。而且近年来宫颈癌的发病人群日趋年轻化,严重影响女性身心健康。它已成为全球性公共卫生问题。由于宫颈癌的病因较为明确,为我们的有效防治提供了机遇。

宫颈癌的病因人乳头瘤病毒 (HPV) 感染是宫颈癌发生的主要原因。几乎所有的宫颈癌都和 HPV 感染相关。HPV 感染可分为两类:即致癌型感染和非致癌型感染。HPV 感染最常见于青少年和 20 多岁女性。大多数 HPV 感染是暂时的,且引起疾病进展的风险很小,只有很少一部分感染具有持续性。大多数情况下人体的免疫系统可以清除 HPV 感染,只有少数女性持续高危 HPV 感染,才会导致宫颈癌前病变并进一步发展为宫颈癌。HPV 感染持续存在的因素尚不明确。HPV 的不同病毒株具有不同的持续感染能力。目前发现 HPV 16 型和 18 型的病毒株与宫颈癌的发生密切相关,是高危型 HPV 病毒株。其中 HPV 16  型致癌风险最高,约占全球宫颈癌病例的 55%-60%。其次是  HPV 18 型,约占 10%-15%。另有其他 12 个病毒株与宫颈癌的发生也有关,但致癌作用较弱。文献报道:100%宫颈鳞癌及 70%宫颈腺癌的发病必要条件是高危 HPV 的持续感染  (间隔一年以上连续两次检测出同一高危型的 HPV 病毒株) 。




下列危险因素会增加 HPV 的持续感染,进而增加宫颈癌的发生机率:

① 免疫功能低下者。如 HIV 患者、器官移植后服用抗排异药物者,机体抵抗 HPV 感染的能力下降。

② 过早发生性行为和多个性伴侣,感染 HPV 的机率高于其他女性。

③ 吸烟。吸烟时间越长、吸烟量越大,HPV 感染后患宫颈癌的风险越高。

④ 多孕多产。

⑤ 其他病原体诱发的生殖道感染。

宫颈病变的自然病程

急性 HPV 感染后宫颈会出现低级别上皮内瘤变 (CIN1) 。大多数青年女性,尤其 21 岁以下的女性,在 CIN1 期间能够产生有效的免疫反应,从而在平均 8 个月的时间里清除病毒;或在 8~24 个月内将病毒载量降低到无法测出的水平。随着感染的清除,该人群的绝大多数宫颈瘤变也将自发消失。CIN1 是急性 HPV 感染的一种表现,病变消退至正常的概率很高,故目前的处理建议是定期随访,而不是治疗。CIN2 代表了一个低级别病变和高级别病变共同存在的混合类别,而不是一个特定的中间病变,不易通过组织病理学来区分。目前宫颈病理学会取消了 CIN2 作为一个单独的病理类别。初始 HPV 感染 1 年和 2 年后,感染仍然持续存在则强烈预示着发生高级别上皮内瘤变 (CIN3)  ,此时患癌的风险增加了。CIN3 具有发展为宫颈浸润癌的重大风险。一项研究报道指未经治疗的 CIN3 在 30 年内宫颈浸润癌累计发病率为 30.1%。因此 CIN3 是宫颈癌的癌前病变。而它的病变进展非常缓慢。以往的防癌普查发现,从 CIN3 演化为宫颈癌的平均时间是 10 年,表明癌前状态可持续很长时间。这种相当缓慢的病程适用于通过筛查来发现癌前病变和早期癌。对 CIN3 进行治疗的手段包括宫颈锥切、放疗、冷冻治疗等,这些治疗可以预防其发展为宫颈癌,因此宫颈癌是可以预防的疾病。

宫颈癌的临床表现

阴道出血:早期患者可无任何症状,大多数通过筛查发现。随着疾病的进展,患者会出现接触性阴道出血,如性生活、妇科检查后阴道出血;少数患者有经期延长、经量增多等;老年患者为绝经后阴道出血。

阴道排液:阴道异常排液,可以是白色、血性、水样等,伴感染时可有恶臭。

其他组织或器官受侵犯的症状:如肿瘤侵犯压迫直肠、膀胱、盆腔神经等,会出现尿频、尿急、肛门坠胀、大小便困难、下腹痛、腰骶部疼痛等症状。

宫颈癌发展到晚期时,患者会出现乏力、消瘦、贫血、下肢水肿等全身症状。

宫颈癌的检查

专科检查。患者筛查异常或出现症状应到妇科门诊或肿瘤专科医院妇瘤科门诊进行全面的体格检查:包括全身浅表淋巴结,如锁骨上和腹股沟淋巴结检查;详细的妇科检查:包括双合诊和三合诊,为确定肿瘤分期提供参考。

宫颈细胞学及 HPV 检查。医生使用小刷子样取样器从宫颈部位获取细胞送检,做细胞学诊断和 HPV 检测,可从中发现宫颈癌前病变和宫颈癌细胞。

阴道镜检查。细胞学检查有异常或医生认为有必要时可以做阴道镜检查。此举可以增加病变的检出率。阴道镜检查前 72 小时禁止性生活,前 48 小时禁止阴道冲洗和用药,避免影响检查结果。

宫颈活体组织检查(简称活检)。宫颈等部位有肉眼可见肿瘤样病变时,可直接进行活检。若宫颈涂片阳性、高危 HPV 检测阳性,临床高度怀疑宫颈癌但宫颈未见明确肉眼可见肿瘤病变时,可在阴道镜下多点活检。活检组织送病理科做病理检查,病理检查是确诊宫颈癌和癌前病变的标准。

影像学检查。可以做经阴道的超声检查、盆腔 MRI (有子宫节育环可做 CT)、腹股沟及颈部彩超、胸部正侧位片或胸部 CT、腹部 CT 或 B 超等,有条件可做 PET-CT,确定肿瘤大小、与周围组织的关系、侵犯范围、有无转移等,明确分期,确定治疗方案。

肿瘤标记物检查。主要是通过抽血去检测鳞癌相关抗原 (SCC) 和细胞角蛋白片段 211 (CYFRA211),此外可以检测癌胚抗原 (CEA) 、CA19-9 等。


宫颈癌的诊断

定性诊断:可分为大体分型及病理诊断。大体分型根据体格检查结合影像表现等分为光滑型、糜烂型、菜花型、结节型、溃疡型。病理诊断通过活检 HE 染色,结合免疫组化,参考 WHO 子宫颈癌组织学分类。新发宫颈癌中,欧美国家 80% 为鳞癌,20% 为腺癌,中国 85% 以上为鳞癌,腺癌约 10%,其他病理类型少见,有腺鳞癌,小细胞癌,肉瘤等。

定位诊断:通过体格检查、影像学检查、病理活检等,明确原发肿瘤部位及其侵犯范围,区域淋巴结、腹主动脉旁淋巴结、纵隔淋巴结、左锁上淋巴结等转移情况,肺、肝、骨等远处转移情况。通过这些检查可以明确疾病的分期。目前分期的方法多采用 FIGO2018 分期,分为 I~IV 期。

宫颈癌的治疗

宫颈癌的治疗方法包括手术、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗。

手术:适用于 I~IIa 期的早期宫颈癌,其中 Ⅰa、Ⅰb1、Ⅰb2、Ⅱa1 期首选手术。Ⅰb3 和 Ⅱa2 期可考虑手术或放疗。Ia1 期有生育要求者可考虑宫颈锥切术,其他是做根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术。

放疗:IIb~Iva 期宫颈癌首选根治性放疗及同期化疗;I~IIa 期不能耐受手术或不愿手术者可进行根治性放疗,宫颈肿瘤大于 4cm 建议同期化疗;早期患者术后病理提示有放疗指征者需要做术后辅助放疗。放疗包括外照射放疗和近距离放疗两部分。

化疗:局部晚期宫颈癌首选同期放化疗,晚期转移性 (IVb 期) 宫颈癌以化疗为主,辅以个体化治疗 (姑息性放疗、生物治疗、最好的支持治疗等) 。

靶向治疗和免疫治疗:目前主要用于晚期和复发的患者。

宫颈癌分期越早,治愈率越高,预后越好。文献报道宫颈鳞癌患者的 5 年生存率早 I 期患者为 94.6%,II 期为 85.2%,III 期为 63.2%,IV 期为 17.7%。

宫颈癌的随访

宫颈癌患者治疗后应定期随访。随诊时间:初始 2 年内,每 3~6 月一次,第 3~5 年,每 6 月~12 月一次,5 年后,每年 1 次。随诊内容包括:医生了解患者的症状、医生进行体格检查、肿瘤标记物检测、影像学检查、宫颈或阴道细胞学检查、高危 HPV 检测等,必要时进行活检。

宫颈癌的预防

接种 HPV 疫苗。常见高危型 HPV 疫苗的问世促进了宫颈癌的一级预防。宫颈癌是目前为止唯一病因明确可防可治的恶性肿瘤。宫颈癌的发生与高危 HPV 的持续感染有关,接种预防性 HPV 疫苗可以有效降低持续型 HPV 感染,预防宫颈癌的发生。


目前 FDA已经批准了三种HPV 疫苗:

二价疫苗,包括针对HPV16和  HPV18型病毒株;

四价疫苗,包括针对HPV16、HPV18、HPV6、HPV11病毒株;

九价疫苗,除了包括上述四种高危HPV病毒株外,还覆盖了另外 5 种高风险病毒株。

美国妇产科学院推荐对9~26岁女性进行疫苗接种。世界卫生组织建议 HPV 疫苗的主要目标人群为 9~14 岁未发生性行为的女孩,15 岁以上女性或男性为次要目标人群。二价疫苗只适合 9~25 岁女性接种,四价和九价男女均可接种。其中四阶疫苗适合 20~45 岁 ,九阶疫苗适合 16~26 岁。鉴于 HPV 疫苗的高度保护作用及未接种疫苗女性病毒感染的风险,符合条件者应当及时进行疫苗接种。原则上是越早接种,预防效果越好。

筛查。定期的宫颈癌筛查,能够及早发现宫颈癌前病变,及时治愈宫颈癌前病变,有效预防宫颈癌的发生,减少宫颈癌的发病率和死亡率。自宫颈癌筛查措施普及以来,美国宫颈癌的死亡率已大幅度降低。美国宫颈癌筛查指南建议:除 HIV 感染妇女外,不论初次性生活的年龄或是否存在其他行为相关的危险因素,21 岁以下女性不建议宫颈癌筛查;21~29 岁有性生活的女性每 3 年进行 1 次宫颈涂片细胞学筛查;30~65 岁的女性每 5 年进行 1 次宫颈涂片细胞学和 HPV 检测联合筛查或每 3 年进行 1 次宫颈涂片细胞学筛查。中国子宫颈癌综合防控指南推荐从 25 岁开始进行宫颈癌筛查,65 岁以上女性,若以往 10 年内连续 3 次宫颈涂片无异常或连续 2 次 HPV 检测阴性,无癌前病变史,可以不继续筛查。筛查要注意避开月经期,前 24 小时内无性生活,不做阴道灌洗和上药,保持外阴清洁。值得注意的是,接种 HPV 疫苗并不能代替宫颈癌筛查。

未来宫颈癌筛查的发展趋势是实行居家宫颈癌筛查,即通过受检妇女在家里完成阴道口分泌物的收集,就可以完成宫颈癌的筛查工作。我们希望这项技术可以很快落地广州地区。

总而言之,宫颈癌是可防可治的疾病,建议广大女性改善生活方式,注意生殖道健康和卫生;避免不洁性生活,减少性伴侣;戒烟,增加免疫力,减少病毒感染的机会。适龄女性最好在首次性行为前接受 HPV 疫苗注射,越早接种越好。25 岁以上的女性应规律的进行宫颈癌筛查,及早发现并治疗癌前病变,降低宫颈癌的发病率和死亡率。

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