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肝癌防治知多少

据世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)发布的2020年全球最新癌症数据显示,原发性肝癌(简称肝癌)发病率居恶性肿瘤第6位,新增90.6万例;死亡率居第3位,共计83万例。近5年全球肝癌平均年发病例数为99.5万例,亚洲73.2万例,占全球73.6%,中国42.3万例,占全球42.5%。而就我国而言,肝癌发病率居恶性肿瘤的第五位,但其死亡率却跃居在第二位,仅次于肺癌,随着我国人口老龄化加剧,肝癌导致的疾病负担呈上升趋势,严重威胁着我国人民的生命健康,因此对肝癌的科普筛查及早诊早治工作始终不容忽视。


图1.2020年我国癌症新发病例数前十位

2.2020年我国癌症死亡病例数前十位



肝癌是指发生于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤,病理类型主要包括肝细胞癌(HCC)、肝内胆管癌(ICC)和肝细胞胆管细胞混合型三种,其中HCC85%-90%,本文主要针对HCC的相关防治内容作一阐述。

u 病因

各种原因导致的肝硬化是HCC的主要危险因素,包括HBV感染、HCV感染、长期过量饮酒所致的酒精性肝病(ALD)、非酒精性脂肪肝病(NAFLD)/代谢相关性脂肪性肝病(MAFLD)和糖尿病等,以及致癌物的长期暴露,如黄曲霉毒素和马兜铃酸等。其中以慢性HBV感染最为常见,约占86%。另外,肝癌家族史可显著增加病毒感染人群的肝癌发病风险。


u 临床症状

HCC起病隐匿,早期缺乏典型症状,一旦出现临床症状,大多进入中晚期。

1) 肝区疼痛:最常见的首发症状,多为持续性钝痛、刺痛或胀痛,可向肩背部放射。当肿瘤发生坏死、破裂出血时,可突然出现右上腹剧痛,伴压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎表现。

2) 全身和消化道症状:主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。

3) 肝肿大:为中晚期肝癌最常见的主要体征,约占95%。肝脏进行性肿大,肋下可触及,质地坚硬,边缘不规则,表面凹凸不平。

4) 其他:少数病人可有低血糖症、红细胞增多症等癌旁综合征表现。


诊断

HCC的诊断包括病理诊断和临床诊断。

1 病理诊断:病理学是诊断HCC的金标准。临床上术前病理诊断的意义重大,对于高危人群,发现可疑病灶,但影像学技术均难以鉴别,且甲胎蛋白(AFP)未达到临床诊断HCC标准的人群,建议行肝穿刺空芯针活检做出病理诊断。

2 临床诊断:在所有实体瘤中只有HCC可采用临床诊断标准,一般认为主要取决于三大因素:慢性肝病基础、影像学检查结果和血清AFP水平。

(1) 有乙型病毒性肝炎或丙型病毒性肝炎,或有任何原因引起肝硬化者,至少每隔6个月进行1次超声及血清AFP检测,发现肝内直径≤2cm结节,动态增强MRI、动态增强CT、超声造影或肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA增强MRI 4项检查中至少有2项显示动脉期病灶明显强化、门静脉期和(或)平衡期肝内病灶强化低于肝实质即“快进快出”的肝癌典型特征,则可做出肝癌的临床诊断;若上述4种影像学检查中无或只有1项检查有典型的肝癌特征,可进行肝病灶穿刺活检或每2~3个月的影像学检查随访并结合血清AFP水平以明确诊断;

(2) 对于发现肝内直径>2cm结节,则上述4种影像学检查中只要有1项典型的肝癌特征,即可临床诊断为肝癌。

(3) 有乙型病毒性肝炎或丙型病毒性肝炎,或有任何原因引起肝硬化者,随访发现肝内直径2cm结节,上述4种影像学检查无典型的肝癌特征,则需进行肝病灶穿刺活检以明确诊断。若活检仍无法明确诊断,密切影像学随访,每2-3个月1次。

(4) 有乙型病毒性肝炎或丙型病毒性肝炎,或有任何原因引起肝硬化者,如血清AFP升高,特别是持续升高,应进行影像学检查以明确肝癌诊断;如未发现肝内结节,在排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤的前提下,应密切随访血清AFP水平以及每隔2~3个月进行1次影像学复查。


3. HCC的临床诊断标准


治疗

1. 外科手术切除:肝癌的治疗当前仍以手术切除为主,手术切除是目前治疗早期肝癌和部分中晚期肝癌最有效的治疗方式。随着手术技术的进步,精准的解剖性肝切除、腹腔镜肝切除、手术机器人辅助肝切除等多种治疗手段能够在保证手术的安全性和彻底性的基础上,尽可能提高手术疗效,加快术后康复。但是手术切除病变要求保留一定具有正常功能的肝脏以维持其作用。而大部分肝癌患者确诊时已进入晚期,对于多个病灶及肝外转移的患者,手术切除具有一定的局限性,且手术切除后,仍然有很高的复发率。此外,肝移植是肝癌根治性治疗手段之一,也是治疗终末期肝癌最有效的手段之一。不过,如果到了晚期,再进行肝移植也很难挽救患者的生命。因此再一次强调早发现早诊断的重要性。

2. 介入治疗:主要包括肝动脉栓塞化疗(TACE)和肝动脉灌注化疗(HAIC)。TACE是公认的肝癌非手术治疗中最常用的方法之一。通过导管超选择插至肿瘤供血动脉内,把化疗药物与栓塞剂混合在一起注入,使肿瘤供养血管封闭,

3. 局部消融治疗:主要包括射频消融(RFA)和微波消融(MWA)。一般对于直径≤5cm的病灶首选手术切除,对于不宜进行手术的患者,局部消融可作为另一种有效的方法。对于2-3个病灶位于不同区域或者位于肝脏深部或中央型3cm的肝癌,局部消融可以达到手术切除的疗效,可以作为一线治疗。而对于多个病灶或者更大的肿瘤,根据患者肝功能状况,推荐可选择TACE+消融联合治疗,效果优于单纯的消融治疗。

4. 放射治疗:放疗主要是立体定向放疗(SBRT),HCC属于放疗敏感肿瘤,对于小肝癌可作为根治性治疗手术,对于局限于肝内的大肝癌病灶,少数可通过SBRT转化为可手术切除从而获得根治。此外,门静脉癌栓往往提示预后不佳,手术、介入、消融等疗效不佳,无法彻底清除癌栓,这就为以后的复发转移埋下了隐患。很多中晚期肝癌患者都是因为门静脉癌栓而出现了复发和转移。因此,如何彻底清除癌栓,降低复发转移几率,就成了临床中研究的热点。在一项病例对照研究中,纳入了371例肝癌伴门静脉癌栓患者,其中对186例患者进行手术联合TACE治疗,对185例患者进行三维适形放疗联合TACE,结果发现,手术组的中位生存时间为10.0个月,放疗组的中位生存时间为12.3个月,多因素分析显示放疗能使患者获得生存收益。

5. 全身系统治疗:对于晚期肝癌患者,失去手术、介入等机会,一线治疗可选择索拉非尼、仑伐替尼等靶向药物,或者以奥沙利铂为主的系统化疗。目前免疫治疗的疗效在各系统肿瘤中大放异彩,是临床研究热点,晚期HCC患者的二线治疗也可以尝试PD-1单抗以延长生存。


预防

肝癌已经成为医学概念上一种可治的癌,通过早预防、早筛查、早诊断,早治疗以达到更好的治疗效果。HCC预防的目的是识别和消除促进慢性肝病发生发展的危险因素。为有效预防、早期筛查及诊断,中华医学会肝病学分会组织制定了《原发性肝癌二级预防共识》。


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