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前列腺癌的预防和治疗

前列腺癌是欧美男性最常见的恶性肿瘤,发病率远远高于亚洲人。在美国男性中,前列腺癌的发病率已超越肺癌排名第一位,占癌症死亡原因的第二位。但是,近几年的数据表明,亚洲前列腺癌的发病率呈明显上升趋势,且增长比欧美国家更为迅速。


流行病学

根据中国癌症中心披露的数据:中国前列腺癌发病率是3.35%,死亡率是2.1%虽然亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家,但近年来呈现上升趋势,且增长比欧美发达国家更为迅速。此外,我国前列腺癌患者的分期构成与西方发达国家存在着巨大差别。以美国的情况为例,在其确诊的新发前列腺癌病例中,接近81%的患者为临床局限型前列腺癌,这些患者在接受标准治疗后预后较好,5年生存率接近100%。而我国的新发病例中在确诊时仅31%为临床局限型患者,余者均为局部晚期或广泛转移的患者,这些患者无法接受局部的根治性治疗,预后较差。

病因

前列腺癌主要发生于老年,年龄<40岁极少发病,40岁后发病率缓慢增长。85%的临床前列腺癌发生在65岁以上,发病年龄高峰在60~80岁。

前列腺癌的发生和种族有关,美国黑人发病率高于白人。同时,黑人前列腺癌出现远处转移的概率1.3~1.8倍于白人,预后较差。

前列腺癌的发生可能和雄激素水平高、寿命延长、经济状况差、高脂饮食、遗传和社会环境等因素有关。家族中父兄有前列腺癌病史者,危险性高于正常人3~4倍。

临床表现

前列腺癌早期多无明显临床表现部分可有尿路梗阻引起的症状比如尿流缓慢尿频尿急尿流中断排尿不净排尿困难夜尿次数增多和排尿不能成线等这些症状无特异性容易误诊为良性前列腺增生症晚期前列腺癌可能出现远处转移的症状如严重的下尿路梗阻血尿骨转移疼痛和病理性骨折等

检查与诊断

直肠指检性价比最高的检查医生的手指通过肛门进入直肠,直接触摸前列腺,以了解前列腺的大小、质地、有无结节等情况。

前列腺特异性抗原(简称PSA):最必要的检查。美国泌尿外科学会建议50岁以上的男性每年都应例行接受直肠指诊和PSA检查。

需注意,直肠指诊会直接触摸前列腺,会影响PSA数值,所以应该在抽血检查PSA后在进行直肠指诊。如果PSA数值超过4ng/ml,那就要尽快前往泌尿外科就诊,以排除前列腺癌。

直肠前列腺超声检查:相比直肠指诊,经直肠前列腺超声检查可以更直观的了解前列腺的大小、有无结节。

磁共振(简称MRI):MRI可以显示前列腺包膜的完整性及其周围组织器官。

前列腺穿刺活检:前列腺穿刺活检是一个有创检查,通常有两种途径进行穿刺,经直肠穿刺和经会阴穿刺,虽然这项检查有一定创伤,但它是诊断前列腺癌最可靠的检查。因为前列腺穿刺出血,会影响影像学检查,所以穿刺活检应在MRI检查之后进行。

全身核素骨显像检查(简称ECT):对于已经确诊前列腺癌的患者,常规要做全身核素骨显像检查(简称ECT),因为前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼,ECT可比常规X线篇提前3-6个月发现骨转移灶。

分期和分级

前列腺癌也是采用了国际最常规的TNM分期,T主要是指原发肿瘤的局部情况,分为T1-T4,可以简单理解为T1T2为早期肿瘤还局限在前列腺内部,T3T4就是晚期出现转移了;N是指淋巴结情况,分为N0N1N0是指无区域淋巴结转移,N1是指发现区域淋巴结转移;M是指骨转移情况,分为M0M1M0是指无远处转移,M1是指已经出现远处转移。

分级通常是指病理分级,前列腺癌采用的是Gleason评分系统分级,分为三级,G1-G3G1表示肿瘤恶性程度最低,G3表示肿瘤恶性程度最高。简而言之,无论分期还是分级,都是数字越小越好,反之,数字越大就意味着情况越严重。

预防

前列腺癌筛查前列腺直肠指检血清PSA检测是前列腺癌常规和一线的普查手段,前列腺癌中约有25%是由直肠指检异常而发现;而绝大多数前列腺癌是由PSA异常而发现的。

建议50岁以上男性每年体检时加入PSA血液检测指标,每年筛查一次。如果在每年一次的筛查过程中发现PSA水平进行性升高和直肠指检发现异常,都需要进一步检查。通过前列腺癌筛查,可以降低前列腺癌相关并发症的发生率和前列腺癌相关死亡率,可以有效地提高生存率。一般整个普查过程只需要5分钟左右,没有什么痛苦。

检查中PSA值大于4ng/ml作为前列腺癌筛查的临界值,并且随着PSA值的升高,患者患病概率进一步提高。当PSA值大于10ng/ml,患前列腺癌的可能性将大于67%。需要指出的是,PSA值升高并非意味着一定患前列腺癌,其他疾病诸如良性前列腺增生、急性前列腺炎也可出现PSA值升高情况。

前列腺癌疫苗:对于前列腺癌而言,目前上市了全球第一款疫苗,2010年,Sipuleucel-T做为首个新型肿瘤免疫治疗药物获得了FDA的批准。这种自体肿瘤疫苗,包括采集每一位患者的含有抗原呈递细胞的白细胞,将这些细胞暴露于前列腺酸性磷酸酶粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(PAP - GM - CSF 重组融合蛋白),然后将这些细胞重新回输。研究表明Sipuleucel-T 治疗使死亡风险降低了22%,且仅发生些暂时性的不良反应。

随诊

前列腺癌进展缓慢好发于老年人高龄病人常伴有其他器质性疾病预期寿命短低危高龄前列腺癌病人死于其他疾病或自然死亡的几率明显高于前列腺癌本身可以考虑密切随诊

前列腺癌随诊观察在下列情况下可以考虑预期寿命810年龄>70~75岁,PSA低于10ng/mlT1~2,Gleason评分<8分和活检时肿瘤负荷小。(活检时肿瘤负荷小指2个穿刺点阳性。

治疗和预后

前列腺癌预后相对其他恶性肿瘤总体较好。

对于早期前列腺癌主要包括T1-T3期患者,通过手术或放疗即可以达到治愈的效果,5年甚至10年生存率能达到90%以上

对于T4期前列腺癌,肿瘤已侵犯膀胱、盆壁,需要首先通过内分泌治疗缩小肿瘤,以获得手术机会。

关于寡转移性前列腺癌,近年来新的理论认为,骨转移灶的个数在3个或3个以下,依然可以通过前列腺癌根治术治疗,其并发症的发生率和严重程度可控,手术安全、有效且不影响患者的生活,可以达到较好的预后。

如果是分期较晚、全身多发骨转移的前列腺癌患者,治疗效果则相对较差,但通过化疗、内分泌等综合治疗后,相当一部分患者生存期可达2-3年。

参考资料

[1]殷蔚伯. 肿瘤放射治疗学[M]. 中国协和医科大学出版社, 2008.

[2]Bray, Freddie, et al. "Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries." CA: a cancer journal for clinicians 68.6 (2018): 394-424.

[3]Abida, Wassim, et al. "Analysis of the prevalence of microsatellite instability in prostate cancer and response to immune checkpoint blockade." JAMA oncology 5.4 (2019): 471-478.

[4]Shore, Neal D., et al. "Oral Relugolix for Androgen-Deprivation Therapy in Advanced Prostate Cancer." New England Journal of Medicine (2020).

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